關於生產
一，溫柔生產
曾經去參加「好孕工作室」有關溫柔生產的課程，由陳鈺萍醫師主講，對我來說，簡直是上了一堂當兵時候的震撼教育，才了解原來我們產科體系裡，存在著這麼多問題。
從前我會告訴準備懷孕生小孩的朋友說，生小孩一定要到大醫院去生，因為產程當中有太多的不可預期，萬一有些什麼樣的事情發生，在小診所裡，人力、設備不足，急救會來不及。最近參與了幾次的接生，才明白原來生產並不是那樣的可怕。
「溫柔生產」裡面，有一個很重要的概念，就是生產並不是生病，產婦在醫院裡面，不應該像病人一樣的被對待。生產是一件自然而然的事，為什麼不能像看場電影，吃頓大餐那樣的歡喜愉快地進行，而要在醫院裡面被綑著胎音監測器，冰冷的病房裡待產，只有不知所措的先生獨自陪伴，然後在令人感到畏懼的婦科檢查台上生產？
二，陣痛與生產的風險
選擇在家裡生產，而不在醫院，首先要面對的就是不可知的風險。風險中，最主要的就是大出血跟羊水栓塞，我認為這並非是不可預期的，這應該要從不正常的胎位，跟生產的陣痛談起。
從一位朋友那裡聽到，他們有辦法使生產沒有什麼痛，像解一坨硬大便一般。這使我非常的驚訝，因為教科書裡將生產的痛定義為最高級，與大面積燒傷跟截肢是同一級的。
但是當我仔細反省對疼痛的治療經驗，我覺得是有可能的。疼痛的覺受，就身體的設定而言，基本上是一種警戒系統，疼痛的本體受器，是一種張力感受器，疼痛的產生，是因為組織裡面張力改變，痛覺的受器超過閾值被誘發，而產生痛覺，使大腦感受到生命安全受到威脅。
一般認為，疼痛是因為發炎，發炎就一定會疼痛，但事實上未必是如此。我曾經治療過急性上呼吸道感染，咽喉發炎非常的痛，我將喉嚨的筋膜張力挪平，當場疼痛就消失了，只剩下一點腫脹感。也治療過癌症化療後的甲溝炎，還在化膿的組織，我把局部的筋膜攤平，膿還在，局部組織連輕度按壓都不痛。
發炎之所以引起疼痛，是因為一些引起發炎的物質，導致局部水腫，張力增加，因而引起疼痛，所以只要把張力解消，仍然是可以不痛的。所謂的張力解消，是指相連的組織中，沒有明顯的張力落差，組織與組織間沒有張力的斷層，微細筋膜沒有轉折扭曲的力量，就不會痛。
同樣的道理，生產痛也是如此，在子宮收縮的過程中，如果子宮與腹壁之間，沒有筋膜的皺摺產生，組織中間沒有張力的落差、轉折，應該可以不痛。後來我試著做產科醫師的助手，幫忙調整產婦的筋膜系統，真的可以使子宮收縮的時候完全沒有痛。
產程中，要子宮仍然正常收縮但卻沒有陣痛感，必須在子宮收縮的時候，子宮外面的筋膜系統沒有皺褶產生，所以在生產前，就應該要把身體的結構調整好，臨產了，才要處理，就有點來不及。要做到產程沒有痛，身體的調整要做到下面所說的條件：
手指腳趾一定要解開，手腕腳踝不可以有轉折的力量。腹內外斜肌處不可以有稜線，恥骨聯合上緣不可以有肌肉的皺褶。鼠蹊處的內收肌群不可以有左右不均等的張力，鵝足（縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌的共同止點，膝蓋內下）一定要平整摸不到突起。
在生產的過程中，經常痛是因為肚子前面的筋膜有皺摺，而痠，是因為腸薦（骶髂）關節和腰椎之間有張力所致。
三，生產的風險評估
上面說的，需要調整好的身體狀況，其實就是身體的三個軸線（縱軸、橫軸、前後軸）必須先處理好，使子宮外面的結構，不會影響子宮的收縮。如果外面的結構狀況不良，子宮收縮的時候，會被外面的結構牽扯，因而發生疼痛，同時也是發生產程意外最主要的原因。
像產後大出血，子宮翻出，都是因為子宮外面的結構不良，影響子宮的收縮所致，包括胎盤剝離以後，傷口無法止血。尤其羊水栓塞，也是因為子宮有了傷口，羊水才會進入循環系統裡面。
所以上面所說的，對身體調整的評估，並不完全是為了生產的無痛，更重要的是為了保護產婦。
四，胎位不正
胎兒在產前，會將自己位置擺成頭下腳上，教科書說，是因為腳需要比較多的活動空間，媽媽肚子上方空間大，所以會呈現正常生產胎位。
所以如果胎位不對，是因為媽媽肚子的結構不對，使得子宮內的空間不對，胎兒因而無法出在對的位置上。依我調整胎位不正的經驗，如果媽媽的結構可以很好的改變，寶寶的在媽媽子宮內的位置是可以自己調整回正的。所以主要是調整媽媽的結構，而不是去轉動胎兒。中醫治療胎位不正，會灸至陰穴，其實也是在改變整個筋骨結構的張力。
五，剖腹產後的陰道產
自然生產，對母親胎兒都比較好，有些媽媽第一胎剖腹產後，第二胎想要自然產，常常婦產科醫師是不贊同的，因為會面臨子宮破裂的危險，但是我想這是因為不知道如何評估風險而來。
跟上面的結構想法是一致，子宮會破裂，是因為子宮的上一次開刀傷口跟體壁黏連了，子宮的收縮的過程中，被體壁的疤痕扯住，才會造成破裂。如果把體壁跟子宮之間的疤痕黏連解開，第二胎要自然產是沒有什麼風險。
至於檢查的辦法，就是在體壁上搖動、拉扯疤痕組織，這個疤痕組織如果可以自在移動，沒有跟下方的結構黏在一起，那子宮收縮的時候就不會被體壁牽扯著了。
六，妊娠高血壓，糖尿病，蛋白尿，水腫
上面四種症狀，都是懷孕到一段時間後才會出現，然後生產完後慢慢就又消失掉。有的產婦不會有的會，應該也跟結構有關。
血壓會高，一定是身體某些地方缺血回饋造成的。子宮慢慢變大，佔據了整個筋膜原有系統的空間，使整個系統張力增加，而且脊椎的前後曲度也增加，因此主動脈搏出的動能就會受到某種程度的抑制，如果抑制的程度過大，會造成某些內臟或肢體末梢的缺血，這時血壓就會上升，以保證組織有足夠的供血量。
所以高血壓的孕婦，可以在坐著的時候，推動病人的背檢查脊椎的可動性，如果脊椎的可動性很不好，表示內在的筋膜張力也很大，就中醫的脈象來說，脈的底部會有搏動不起來的感覺。
如果是壓到內臟，引起內臟供血不足，則會出現相應的症狀。如果壓到胰臟，會出現消化不良脹氣的現象，而且可能還會伴隨著血糖過高。如果壓迫到腎臟，則會出現蛋白尿，及全身性的水腫。如果只是壓迫到鼠蹊兩側的股動脈，則只會有水腫而不會有蛋白尿的現象。
這些內臟的壓迫，可以從脈象上局部相應的變化得知，也可以做局部觸診，從整個筋膜系統的可動性檢查。
七，產程中對胎兒的推擠、吸引
觀念中，生產對媽媽是一種折磨，為了使寶寶快點出來，通常會有幾種辦法加快產程，注射催生針，從媽媽肚子推擠胎兒，從陰道吸引，剪開會陰。
生產應該是一種媽媽跟胎兒之間的互動，生產是由胎兒啟動的，胎兒告訴媽媽他要出來了，當媽媽身體得到訊息，身體也準備好了，子宮開始收縮。在生產的過程中，媽媽子宮一陣一陣的收縮，推擠著胎兒向前，對胎兒而言，那像是一種媽媽的愛撫按摩，如果為了使胎兒快點出來，在媽媽的肚子上方用力往下推擠胎兒，或是在胎兒的頭部用力吸引，對胎兒來說，都是一種很驚恐的過程，胎兒生命中的第一個經驗，就如此的恐怖，不知道對胎兒的心理、心靈會留下什麼樣的傷害。
溫柔生產，就是要尊重媽媽跟胎兒之間的互動，生產中間應該有的一切安全措施，其實基因裡面已經設定了。像自然陣痛的產生，都在晚上，那是因為那時候才有足夠的人手幫忙。
推擠、吸引胎兒，造成傷害，不只是心靈上的而已。由胎兒的屁股往下推擠，會造成骨盆跟脊椎之間的結構問題，這些很可能跟胎兒的自閉、過動有關，因為小孩的自閉過動，很明顯是跟顱骨的結構有關，而顱骨的結構異常是被脊柱前後的筋膜系統所牽引造成的。
八，剪會陰
一般產科醫生，會在胎兒即將出來的時候，將會陰剪開，有兩個目的，第一個是加快產程，第二個更主要的是防止會陰的撕裂延伸到肛門或直腸。
會這樣做，其實也是對結構的變化理解不足造成的。環繞陰道口的肌肉，是洋蔥般包裹的同心圓排列，在生產的過程中如果有足夠的等待，使得恥骨聯合附近的肌肉筋膜有足夠的鬆解，整個環陰道口的筋膜一層一層地打開，胎兒下來的時候，陰道口前後左右的肌肉張力均等，會陰是不會撕裂的，所以有足夠的等待，不可以推擠、吸引胎兒。丹麥的自然生產，助產師用各種體位幫助產婦讓胎兒順產產出，減少會陰撕裂，像蹲、趴、側身、抬腳等，應該都是在調整會陰部的肌肉張力，使會陰區張力平均，肌肉均衡的鬆解開來。
九，產出後胎兒的處置
胎兒出生後，常常產科醫生先臍帶剪斷，然後將胎盤拉出。其實如果延後將臍帶剪斷，使臍帶中的血回流回胎兒體內，根據研究，胎兒血中的鐵質、血紅素會有30%的差異，這對胎兒的健康是有影響的。
延遲拉出胎盤，是子宮收縮的時候，胎盤自然會跟子宮分離，減少媽媽子宮的傷害，可以減少媽媽的出血。我們身體自己會處理很多細節，太多的介入其實都可能造成傷害。
胎兒產出後，為了怕羊水不乾淨，肺部感染，所以會用抽痰器吸吮胎兒口腔，其實胎兒自己吞進肚子消化掉，一點問題也沒有，而且肺部的羊水，胎兒也會自己吸收掉，吸吮的結果，常常只是讓胎兒的口腔潰瘍，造成吸奶的困難。
胎兒在媽媽子宮裡，浸泡在羊水中，羊水本來就不是無菌的，所以不需要擔心胎兒出來面對細菌的問題。胎兒出來，接觸最多的，是爸爸跟媽媽，我們每個人身上都有許多的細菌群落共生著，這些細菌某種程度對我們有保護的作用，所以胎兒生下來後，應該要盡早接受爸爸跟媽媽身上細菌群落的移殖，這樣才能盡早面對微觀看不見世界的生命。
所以溫柔生產的觀念認為，胎兒出生後，爸爸跟媽媽最好不要穿衣服，讓身體的皮膚跟胎兒的皮膚盡量緊密接觸，盡早讓胎兒熟悉爸爸媽媽的體味，移殖身上的細菌群落。
十，溫柔生產的概念
溫柔生產主要是一種態度，一種尊重、相信生命自然運作的能力，尊重媽媽的感受，保護胎兒初次生命的經驗，減少媽媽胎兒的傷害，使生產成為一個讓生命更圓滿的歷程。相比於現代醫療把生產當作一種醫療的過程，產程當作對母親的折磨，不夠顧慮對胎兒的身體承受能力及可能心靈感受，溫柔生產是必須推廣的概念。
林兩傳2019.04.18桃園
（原發表在中華黃庭醫學會會刊）
附註：這篇文章裡的許多概念，都是「好孕工作團隊」，陳鈺萍醫師在課程中的內容，我直接借用了，沒有特別註明是那些部份。因為我是「好孕工作團隊」的一員。
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